Niños en duelo

El concepto de duelo en psicoanálisis es muy amplio y se refiere a distintas circunstancias o situaciones que conllevan cambios que requieren de elaboración psíquica. En la medida en que el proceso vital es fundamentalmente un proceso de transformaciones, el número de circunstancias sometidas a procesos de cambio es prácticamente ilimitado. El duelo es una circunstancia contingente y como tal no necesariamente ocurre en la infancia de todas las personas, a diferencia de las transformaciones que son comunes a toda existencia. Es por lo tanto conveniente distinguir el cambio del duelo para delimitar el tema y tratarlo con más especificidad, para lo cual precisaré en primer lugar algunos términos. En primer lugar citaré la definición de duelo que aparece en el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis: Trabajo de duelo. Proceso intrapsíquico, consecutivo a la pérdida de un objeto de fijación, y por medio del cual el sujeto logra desprenderse progresivamente de dicho objeto. "Objeto de fijación" es una proposición en términos de economía libidinal, y resulta una conceptualización insuficiente porque, como veremos más adelante, puede incluirse en la pérdida aquello que nunca se ha tenido, y por lo tanto no se ha fijado, de modo que resulta más abarcativo hablar de "objeto significativo." Por otra parte, el duelo está asociado a conceptos que no tienen definición propia dentro del psicoanálisis, y que consideramos conveniente precisar, como son sufrimiento, pérdida, ausencia, presencia, dolor, privación, y otros como frustración y trauma, que sí tienen definición dentro del lenguaje psicoanalítico. Sufrimiento 1. Paciencia, conformidad, tolerancia con que se sufre una cosa. 2. Padecimiento, dolor, pena. La noción de tolerancia y conformidad implica que se trata de un proceso, y que requiere de un aprendizaje para asumirlo, remitiéndonos al término de Dolor 1. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.2. Sentimiento de pena y congoja.3.de corazón. 4. fig. y fam. El muy fuerte y pasajero, como el que producen los golpes recibidos en ciertas partes del cuerpo poco defendidas por los músculos. 5. latente.6. dolor sordo.7. El que no es agudo, pero molesta sin interrupción. Vemos que el dolor es una sensación, con frecuencia asociada a la cenestesia, y que si bien puede ser crónico, tiene una connotación mucho más episódica, y una característica de padecimiento diferente al sufrimiento en el cual el ser humano desarrolla una capacidad para soportarlo. En el caso del duelo, el dolor y el sufrimiento están causados por la: Pérdida 1. Carencia, privación de lo que se poseía. 2. Daño o menoscabo que se recibe en una cosa. 3. Cantidad o cosa perdida.4. loc. fam. No estar presente una persona o cosa en el lugar en que era de esperar.5. fig. Ausencia del bien que se apetece y desea. La pérdida, a su vez, debe distinguirse de la: Privación 1. Acción de despojar, impedir o privar.2. Carencia o falta de una cosa en sujeto capaz de tenerla. 3. Pena con que se desposee a uno del empleo, derecho o dignidad que tenía, por un delito que ha cometido.4. Renuncia voluntaria a algo. 4."La privación es causa del apetito", fr. proverb. con que se pondera el deseo de las cosas que no podemos alcanzar, haciendo poco aprecio de las que poseemos. Aparece en la privación un concepto diferente, pues la pérdida es por definición la que se produce por la falta de un objeto que estuvo presente. En la privación se inscriben objetos que faltan sin haber sido tenidos o que son correspondientes al deseo inalcanzables de los mismos. Tanto la pérdida como la privación están relacionadas con la: Ausencia 1. Acción y efecto de ausentarse o de estar ausente. 2. Tiempo en que alguno está ausente. 3. Falta o privación de alguna cosa. 4. Psicol. Distracción del ánimo respecto de la situación o acción en que se encuentra el sujeto. 5. Der. Condición legal de la persona cuyo paradero se ignora. 6. Med. Pérdida pasajera de la conciencia. 7. buenas, o malas, ausencias. Encomio o vituperio que se hace de una persona ausente, o buenas o malas noticias que se dan de ella. Prov. brillar alguien o algo por su ausencia. En la ausencia cabe distinguir que el efecto de ausentarse sea temporal, y que la acción provenga del ausente o no, así como que dicha ausencia pueda o no ser buena, y que la ausencia, brilla, es decir, se percibe, destaca al ausente o lo faltante, así como que el sujeto puede estar presente, pero ausente de la situación en que se encuentra. Entra en dialéctica con la Presencia 1. Asistencia personal, o estado de la persona que se halla delante de otra u otras o en el mismo sitio que ellas.2. Por ext., asistencia o estado de una cosa que se halla delante de otra u otras o en el mismo sitio que ellas.3. Talle, figura y disposición del cuerpo. 4. Representación, pompa, fausto.5. fig. Memoria de una imagen o idea, o representación de ella. 6. de ánimo. Serenidad o tranquilidad que conserva el ánimo, así en los sucesos adversos como en los prósperos. La dialéctica ausencia-presencia es un movimiento indispensable en el funcionamiento psíquico porque inicia el proceso simbólico. Al respecto es necesario recordar el ejemplo freudiano del juego del carretel, conocido como el Fort-da, por ser las palabras alemanas que significan (fort) "fuera, ausente" y (da) "allí, allá". Estas eran las expresiones de un niño de unos dos años de edad que jugaba a alejar y acercar un carretel, tirando del cordel, relatado por Freud en Más allá del principio del placer (1920) y que interpretó como una manera de elaborar la ausencia-presencia de la madre, en la medida en que éstas eran dominadas simbólicamente por el niño al controlar activamente el objeto, en vez de sufrir pasivamente los movimientos de la madre. Por último es necesario reseñar los conceptos de frustración y trauma, de significado peculiar en el psicoanálisis, y que se relacionan con la angustia traumática y la frustración que desata la ausencia: Trauma. Acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica Frustración. Condición del sujeto que ve negada o se niega la satisfacción de una demanda pulsional La dialéctica ausencia-presencia y la frustración concomitante son elementos inevitables e indispensables para el desarrollo psíquico. El ejercicio y acostumbramiento a las frustraciones permite al sujeto tolerar las transformaciones y pérdidas que vendrán. La experiencia de pérdida no es la única experiencia traumática pero con frecuencia conlleva una fase traumática inicial. La pérdida es traumática, es contingente, no ayuda al desarrollo, y tiene generalmente una derivación que produce síntomas transitorios y con frecuencia crónicos. La incidencia de las pérdidas en la infancia es considerada como causa importante del sufrimiento psíquico por casi todas las teorías psicológicas. Hechas estas distinciones y definiciones, consideraremos el proceso de duelo en los niños en los casos de pérdida radical de un objeto significativo, los cuales pueden ocurrir en cuatro ámbitos: Pérdidas en el cuerpo. Nos referimos a las pérdidas de miembros o funciones no restituibles ocurridas por malformación, accidente o enfermedad ocurridas en la infancia. Pérdidas de personas. Producidas por la muerte, ausencia física o psicológica, desaparición o alejamiento indefinido de las personas más significativas en la vida del niño. Pérdidas de animales . Muerte o desaparición de mascotas. Pérdidas del contexto relacional (país, ciudad, barrio, escuela, casa, idioma, nivel socioeconómico, etc) producidas por separación de los padres, emigración, mudanza ú otras causas. En la producción de estas pérdidas es necesario tomar en cuenta varios factores que concurren para agravar o mitigar el dolor y sufrimiento causado. Grado del trauma. Se refiere al impacto del evento y a la capacidad psíquica para adaptarse al mismo, factores que están en relación con la posibilidad de acercamiento progresivo al acontecimiento y con la naturaleza de las circunstancias. Por ejemplo, la pérdida de la casa familiar producida por incendio podría ser revestida de una mayor cualidad traumática a la pérdida de la casa por una mudanza prevista. Capacidad reparatoria del ambiente familiar. Es decir, la capacidad de los miembros de la familia en ayudar al niño en el proceso de duelo y las posibilidades sustitutivas que puedan proporcionar. Edad del niño en el momento de producirse la pérdida. Pueden dividirse las pérdidas en tres fases: a) pérdidas pre-existentes. Es decir, ausencias que se han establecido antes de que el niño pueda percibirlas. Por ejemplo, niños que no han conocido a una o ambas figuras parentales. b) pérdidas tempranas (anteriores a la instalación del pensamiento lógico-concreto, es decir, anteriores a los siete años. c) pérdidas posteriores a la instalación del pensamiento lógico-concreto (entre los 7 y 12 años) La edad del niño es un factor al que se le concede una gran importancia en cuanto a la posibilidad de elaboración del duelo. La instalación del pensamiento lógico-concreto tiene mucha relevancia en ello. Se considera que para la elaboración del duelo por muerte es necesario tener una clara conciencia de que el objeto perdido no puede volver porque no está en ninguna parte, es decir, que el niño haya comprendido que la ausencia es definitiva. De acuerdo con Piaget, para esto es necesario comprender la ley de constancia del objeto que implica que el objeto está ausente o presente siempre, lo percibamos o no. Para Piaget esta ley sólo puede entenderse con la instalación del pensamiento lógico-abstracto en la adolescencia. Desde el punto de vista psicoanalítico es posible inscribir la ausencia o presencia del objeto muy tempranamente, inclusive antes de la instalación completa del lenguaje a través del registro perceptivo imaginario, aun cuando no haya sido completado el proceso de simbolización. Esta comprensión es observable en el simbolismo lúdico, que ya vimos a propósito del juego del fort-da en el cual se ilustra cómo el deambulador puede registrar la ausencia o presencia de su objeto significativo; esta dialéctica de la aparición y desaparición produce una privación perceptiva que conduce al dolor y al sufrimiento que necesita ser dominada a través de un control activo. Sin embargo, para convertir la privación en pérdida es necesaria la inserción simbólica del acontecimiento, es decir, la puesta en palabras de lo percibido. A continuación propondré algunos lineamientos en términos del procedimiento terapéutico. Me referiré especialmente a las pérdidas personales de las cuales puede extrapolarse el procedimiento para los otros escenarios mencionados. En relación a las pérdidas corporales, confieso no tener experiencia clínica; en parte corresponden al duelo, pero tienen otras implicancias de las que no podría hablar con precisión. Tampoco incluiré el divorcio o separación de la pareja parental, por ser un tema que requiere un tratamiento específico, y porque no necesariamente conduce a un duelo. El acostumbramiento a que los padres han dejado de ser pareja entre ellos lo considero un cambio. Puede, por supuesto, convertirse en duelo si los padres no logran sostenerse como pareja parental y producen un alejamiento radical. En el planteamiento clínico del niño en duelo, en primer lugar es necesario tomar en cuenta que la mayoría de las familias no consultan por el duelo sino por los derivados sintomáticos del mismo, y que corresponde al terapeuta y a los otros profesionales relacionados, diagnosticar el compromiso psíquico que el duelo tiene en la clínica que se presenta como motivo de consulta y que puede estar alejada del acontecimiento de pérdida, incluso en el tiempo, ya que el duelo con frecuencia puede quedar encapsulado y congelado, tanto para el niño como para la familia. En segundo lugar, es necesario deslindar diagnósticamente los síntomas que pueden estar relacionados con el duelo y los que corresponden a otras patologías; este diagnóstico diferencial es complejo porque el duelo infantil no tiene una expresión sintomática específica y puede manifestarse en cualquier área. Por ejemplo, un trastorno de aprendizaje puede, efectivamente, estar comprometido con un proceso de pérdida pero ello no elimina la posibilidad de otras circunstancias psicológicas o neurológicas concomitantes. En tercer lugar, es necesario evaluar la capacidad de los padres o de otras figuras significativas en la ayuda o empeoramiento del proceso. Con frecuencia la familia, si está a su vez alterada por el duelo, puede no tener las condiciones para ayudar al niño en el proceso. El grado de intervención del terapeuta debe ajustarse a esta situación, y es muy variable. Quizás en algunos casos serán suficientes algunas indicaciones y en otros el terapeuta tendrá que tomar un papel protagónico. En cuanto al proceso terapéutico individual propiamente dicho, la elaboración del duelo en la infancia tiene un camino similar al del adulto, con algunas variantes que a continuación se mencionan. El proceso de duelo tiene las siguientes etapas: Reconocimiento de la pérdida y de los afectos concomitantes. Antes de llegar a este reconocimiento, el Yo utiliza mecanismos de defensa, especialmente la negación, para evitar la aceptación del hecho o de los afectos relacionados. Seguir el camino del objeto: la sombra del objeto cae sobre el Yo, dice Freud. Es decir, el Yo se identifica con el objeto perdido y puede producir síntomas que vehiculizan esta identificación cuyo caso más extremo es el suicidio. Triunfar sobre el objeto: el Yo se libera de este peso y reconoce que está vivo en contraposición al objeto que está muerto. Sustituir al objeto: el Yo busca otros objetos a los cuales unir los afectos perdidos. El reconocimiento de la pérdida en el niño es necesario ajustarlo al nivel del pensamiento en que se encuentre. Es decir, que en etapas tempranas no podrá pasar del reconocimiento de la privación y del trabajo terapéutico para insertar la privación como pérdida. La comprensión de la radicalidad de la pérdida será también de acuerdo a la posibilidad del niño de comprenderla. El terapeuta requiere una mayor tolerancia con respecto a los mecanismos de negación así como a los mecanismos mágicos de recuperación del objeto, ya que éstos son inevitables antes de la instalación de las leyes del pensamiento lógico-abstracto. Sin embargo, tiene un gran campo de acción a través de dibujos y juegos para ilustrar al niño la desaparición del objeto, la imposibilidad de verlo, así como para favorecer la aparición de los sentimientos relacionados. En el reconocimiento de la pérdida es de gran importancia introducir en la medida de lo posible las causas y acontecimientos relacionados, hasta donde el terapeuta los conoce. Considero totalmente equivocado "respetar la fantasía del niño" en cuanto a las causas de la pérdida ya que el imaginario infantil puede producir un daño mucho mayor que la pérdida en sí misma. Recuerdo el caso de una paciente adulta que repetía compulsivamente una pérdida traumática infantil porque la desaparición temporal de los padres así como su mudanza de ciudad, no tuvieron la menor explicación verbal, dando lugar a las más crueles fantasías por su parte y a sentimientos de odio hacia la madre que le costó mucho trabajo elaborar en su tratamiento adulto. El terapeuta no tiene por qué inventar lo que no sabe pero tampoco ocultar lo que sabe, y está en su buen juicio el elaborar una versión de los acontecimientos adecuada a la verdad y a la comprensión del niño paciente. Con frecuencia los mecanismos de negación de la familia pueden mistificar las circunstancias de la pérdida y producir versiones que lejos de ayudar al niño lo entorpecen. Particularmente, en los casos de ausencias indefinidas, desapariciones o abandonos, la familia puede ceder a la tentación de elaborar mitologías sobre el personaje ausente, o cerrarse a toda investigación por parte del niño. En estos casos, corresponde a la habilidad negociadora del terapeuta el llegar a un acuerdo con la familia de cómo, cuándo y cuánto de la verdad de los hechos puede ser comunicada. Puede ser conveniente usar entrevistas familiares o también, si esto no luce como un procedimiento favorable, el terapeuta hacerse cargo de iluminar ante el niño lo que puede saberse de la ausencia. No es su papel disculpar o culpar al ausente, quizá baste con decir que a veces las personas mayores hacen cosas incomprensibles. Tampoco puede prometer un final feliz en el cual algún día el ausente se resolverá a volver sino acompañar al niño en la duda de si esto ocurrirá o no. En la elaboración de la pérdida es también de gran importancia ayudar al niño a evaluar sus sentimientos hacia el objeto perdido. El grado de amor y odio que el niño siente hacia el objeto desaparecido debe surgir del mismo niño y no de la suposición teórica del terapeuta. Quiero decir con esto que no todos los niños tienen la suerte de contar con objetos buenos y que a veces el objeto desaparecido puede haber sido malo para el niño, con lo cual es necesario estar atentos a los sentimientos de culpa, ya que el niño puede tener un duelo patológico, es decir, reprocharse no estar suficientemente triste. Por otra parte, no es necesario suponer que el niño siente la desaparición como abandono y por consiguiente odia al objeto. Esto puede ser o no cierto en cada caso y es necesario distinguirlo. En la aparición de los sentimientos ambivalentes hacia el objeto perdido, es muy importante ayudar al niño a reconocerlos pero no creo que deba de ser dejado en la duda de si estos sentimientos tienen algo que ver con lo ocurrido. Un niño puede, efectivamente, haber concebido sentimientos muy hostiles hacia un hermano, pero el terapeuta debe no sólo ayudarlo a reconocerlos sino a comprender que el hermano murió por otras causas y explicarle con nociones sencillas los efectos de la enfermedad o accidente que produjo la muerte. No se trata de un ejercicio necrofílico sino de respetar la necesidad de conocimiento que cada niño tenga y las variantes individuales. Para algunos niños será suficiente saber que la enfermedad no era curable, otros querrán ver en láminas anatómicas cómo era el órgano enfermo o saber más de la enfermedad. No olvidemos que los niños contemporáneos tienen niveles de información mucho más complicados que en épocas anteriores. Así, por ejemplo, en el caso de muerte de un hermano, podría decir algo como, "a veces sentías mucha rabia con tu hermano, a todas las personas nos pasa, que tenemos rabia con las personas que queremos, pero tu hermano no se murió por eso, aunque tú lo hubieras querido siempre, igual él se iba a morir porque le dio una enfermedad que hace tal y tal cosa en el cuerpo…" En la fase del duelo correspondiente a seguir el destino del objeto, el sujeto en duelo se identifica con el objeto perdido y puede tener conductas o sentimientos de autodestrucción. Esta fase del duelo en niños debe tener un mayor énfasis en la posibilidad y deseo de supervivencia ya que la dependencia infantil acentúa la ansiedad del niño, quien puede verse a sí mismo en peligro, por la ausencia de un objeto protector. Es muy importante tomar en cuenta que la pérdida ocasiona en el niño, además del problema de la ausencia del objeto, un daño narcisista. El grado de diferenciación de su familia y de su entorno es menor en el niño que en el adulto. El niño no solamente pierde un objeto sino un valor narcisista que requiere para la construcción del Yo que no ha finalizado su proceso. En cierta forma pierde una parte de sí y pierde una parte revestida de valor narcisista que lo coloca en desventaja subjetiva. Recordemos a Freud que en Aflicción y Melancolía (1917) relacionaba el duelo con la pérdida de un objeto así como con la pérdida de un ideal. El lazo afectivo del niño no sólo está en razón de la dependencia emocional con el objeto sino con los ideales narcisistas atribuidos al objeto, así como con la caída de la omnipotencia infantil. La muerte, la desaparición de una figura parental o fraternal, el cambio significativo del entorno relacional, ocasionan en el niño una profunda y prematura decepción ante la omnipotencia de su deseo y lo introducen en la dimensión de lo efímero y frágil de la existencia. De modo que además del dolor por la ausencia objetal es necesario tomar muy en cuenta la insuficiencia narcisista que plantea la experiencia prematura de la pérdida que, repito una vez más, es una condición muy diferente a las transformaciones y cambios que se suceden a lo largo de toda vida. En la fase de sustitución, el terapeuta debe tener una mayor conducción que en el paciente adulto porque las posibilidades de sustitución del niño son más escasas o de más difícil acceso. Los objetos significativos no son siempre sustituibles, a ninguna edad, y en las sustituciones parciales el terapeuta infantil puede tener un papel más activo que el terapeuta de adultos. En este aspecto el concurso familiar y escolar es de absoluta necesidad, ya que con frecuencia los miembros de la familia con los que el niño cuenta, están a su vez en duelo, y esto puede ocasionar una doble pérdida, la del objeto desaparecido y la ausencia emocional de los objetos presentes; de modo que en estos casos, como en casi todos los relacionados con la psicoterapia infantil, el terapeuta necesita trabajar con la familia de acuerdo a la evaluación del caso específico. Por otra parte, es necesario tomar en cuenta que en la infancia, la transferencia afectiva de un objeto a otro es más rápida que en la vida adulta, y no puede ser calificada como sustitución maníaca de la misma manera en que se haría con un paciente adulto. El terapeuta deberá estar atento a disminuir los sentimientos de culpa en el niño si éstos le entorpecen el vínculo con el objeto sustitutivo, haciéndolo sentir que traiciona al objeto perdido. Por ejemplo, ante la mayor vinculación con un abuelo o abuela producida por una pérdida parental, podría decirse algo como, "tú querías mucho a tu papá y no lo vas a dejar de querer, pero ahora necesitas a tu abuelo y necesitas quererlo, tu papá estaría de acuerdo". También es un duelo de objeto significativo la presencia de una enfermedad gravemente incapacitante de alguno de los padres o trastornos psiquiátricos y neurológicos irreversibles que convierten al objeto en ausente. De nuevo, el terapeuta tendrá que estar del lado de la verdad y de la imposibilidad del niño de comunicarse con ese objeto que, si bien es percibible, no es alcanzable. En estos casos, como en el que menciono a continuación, el terapeuta requiere información constante y actualizada del proceso de la enfermedad, bien a través de un miembro de la familia o bien del médico tratante. No es muy frecuente pero puede también presentarse el caso de que el terapeuta o la escuela sean solicitados ante la inminencia de muerte de un miembro del grupo familiar. El procedimiento terapéutico es básicamente el mismo que en el caso de que la muerte ya haya ocurrido, con la salvedad de que el terapeuta debe acompañar al niño en la esperanza de que la pérdida no se produzca, sin dejar por eso de ayudarlo a comprender las causas por las cuales la enfermedad es mortal. En resumen, el mayor enemigo en la elaboración del duelo en la infancia es la creencia de que los niños no pueden atravesar el dolor de las pérdidas. Si bien, como mencioné más arriba, los mecanismos mágicos de recuperación del objeto no son totalmente extinguibles en la infancia y debe permitirse su alternancia con la prueba de realidad, también los adultos utilizamos estos mecanismos, cuando soñamos con personas desaparecidas o cuando utilizamos rituales de recuperación. A pesar de que el niño pueda alternar la negación con la aceptación de la pérdida, un proceso de duelo bien conducido en la infancia, lo ayudará a asentar una elaboración favorable para el futuro, pues, en definitiva, de eso se trata: de ayudar al niño a que pueda proyectar su existencia a pesar de lo perdido.